PRIMAIR :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan PEMOHON;
2. Menetapkan bahwa di Desa Tanjung Glugur Kecamatan Mangaran Kabupaten Situbondo pada hari Sabtu tanggal 29 Desember tahun 2001 telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : KUSNADI karena sakit dan dikebumikan di TPU Desa Tanjung Glugur.
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Situbondo di Situbondo untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan akte kematian atas nama KUSNADI tersebut;
4.  Membebankan biaya permohonan ini sesuai hukum yang berlaku;

Atau, apabila Pengadilan Negeri Situbondo berpendapat lain, maka:

SUBSIDAIR :

• Mohon Putusan yang seadil-adilnya ( Ex Aequo Et Bono ).