1. Mengabulkan permohonan Pemohon; ---------------------------------------------------------------
2. Mengesahkan dan mengijinkan pergantian nama Pemohon yang semula bernama “TJOA KIEM MOY” menjadi “RINAWATI”; -------------------------------------------------------------
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Situbondo untuk mengirimkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Situbondo sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku, untuk mencatat dalam register yang disediakan untuk itu dalam tahun yang sedang berjalan mengenai pergantian nama Pemohon yang semula bernama TJOA KIEM MOY sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran Untuk Golongan Tionghoa Nomor Tiga Belas, tanggal 17 Januari 1964 dan Kutipan Akta Perkawinan Nomor Empat/1988, tanggal 10 Juni 1988, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Situbondo, menjadi “RINAWATI” berdasarkan salinan resmi dari Penetapan ini; -------------------------------------------------------------------------------------
4. Membebankan segala biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini kepada Pemohon.

ATAU : Mohon putusan seadil-adilnya. ------------------------------------------------------------