1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Mengesahkan dan mengijinkan pergantian nama dan tanggal lahir Pemohon dari ”AHMAD SYAMSURI, lahir di Situbondo, tanggal 11 September 1951” menjadi ”JASURI lahir di Situbondo, tanggal 01 September 1940”;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ini kepada Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo guna dilakukan pencatatan Perubahan nama dan tempat, tanggal lahir Pemohon tersebut di atas pada Dokumen Kependudukan atas nama Pemohon sesuai dengan perubahan nama dan tempat, tanggal lahir tersebut di atas kedalam dalam Register yang tersedia untuk itu ; 
4. Membebankan segala biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini kepada Pemohon.

ATAU : Mohon putusan seadil-adilnya.