1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

2. Menetapkan bahwa di Desa Seletreng Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo pada hari Kamis tanggal 25 Maret 1993 telah meninggal dunia seorang Laki-laki bernama : NUSURUDIN alias H. FATHOR ROZI karena Sakit dan dikebumikan di TPU Desa Seletreng kecamatan Kapongan kabupaten Situbondo;

3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Situbondo di Situbondo untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan akte kematian atas nama NUSURUDIN alias H. FATHOR ROZI tersebut;

4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;