PRIMAIR :

1. Menerima permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah bahwa pada Jum’at, tanggal 20 Agustus 2004 telah meninggal dunia seorang perempuan yang bernama : SRI LAMBANGSARI, usia 36 tahun, beralamat di Rt. 002 Rw. 004 Kelurahan Mimbaan, Kecamatan Panji, Kabupaten Situbondo;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku, untuk mencatat dalam register yang disediakan untuk itu dalam tahun yang sedang berjalan berdasarkan salinan resmi dari Penetapan ini;
4. Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;

ATAU : Mohon putusan seadil-adilnya.