1. Menerima permohonan Pemohon;
2. Mengesahkan dan mengijinkan pergantian nama Pemohon yang semula bernama “KWAN TJIEN MIE” menjadi “SUSILOWATI”;
3. Memerintahkan Pemohon untuk mengirimkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku, untuk mencatat dalam register yang disediakan untuk itu dalam tahun yang sedang berjalan berdasarkan salinan resmi dari Penetapan ini;

3.  Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;

ATAU : Mohon putusan seadil-adilnya.